Introduction et objectifs
La microchirurgie des pathologies cordales bénignes est une chirurgie fonctionnelle dont le but est d’améliorer les caractéristiques mécaniques du vibrateur laryngé. Une connaissance approfondie de la structure cordale normale, de ses altérations pathologiques et des implications bio-mécaniques de la structure tissulaire, est indispensable à la réalisation d’une microchirurgie cordale de qualité. C’est grâce aux connaissances de plus en plus approfondies de la structure cordale normale et surtout de son tissu conjonctif, la lamina propria, que la microchirurgie cordale a évolué d’une chirurgie de résection pure et simple à une chirurgie fonctionnelle.
C’est la partie la plus superficielle de la lamina propria, l’espace de Reinke, qui joue le rôle le plus important dans la production du son. C’est aussi l’espace de Reinke qui est occupé, détruit ou remanié en cas de pathologie cordale bénigne. La microchirurgie vise à le libérer du processus pathologique. C’est en augmentant la souplesse tissulaire et la fermeture glottique en phonation que le micro-chirurgien espère améliorer les caractéristiques du son laryngé émis.
L’originalité de ce travail est de tenter, non seulement de libérer l’espace vibrant de la lésion cordale, mais aussi de modifier les processus cicatriciels post-opératoires par l’utilisation d’un implant résorbable d’acide hyaluronique estérifié.
Les objectifs de ce travail sont :
- de contribuer à la connaissance des résultats fonctionnels laryngés et vocaux que l’on peut attendre d’une microchirurgie cordale
- d’évaluer l’impact fonctionnel, sur ces résultats, de l’utilisation d’un implant résorbable d’acide hyaluronique estérifié, en fin d’intervention chirurgicale.
Caractéristiques méthodologiques
Ce travail est une étude clinique, prospective et comparative.
L’utilisation d’un implant résorbable d’acide hyaluronique estérifié en fin d’intervention microchirurgicale est une technique originale développée depuis février 2003 et que nous continuons à pratiquer. Les arguments qui ont conduit à implanter de l’acide hyaluronique estérifié au sein de l’espace de Reinke de certaines cordes opérées, sont été exposés.
Le résultat fonctionnel laryngé et vocal obtenu chez 33 patients opérés de différentes lésions cordales bénignes et traités par implantation d’acide hyaluronique estérifié dans la plaie microchirurgicale en fin d’intervention (groupe implanté), est comparé à celui de 50 patients également opérés de lésions cordales bénignes mais qui ne bénéficient pas d’une implantation d’acide hyaluronique estérifié (groupe non-implanté).
Les patients ont été opérés entre février 2003 et décembre 2006.
Deux études statistiques distinctes ont été pratiquées :
1) une analyse de variance comparant les données préopératoires aux données postopératoires immédiates
2) Les observations différées (en dehors de la période post-opératoire immédiate) sont analysées par une étude statistique corrélationnelle.
Résultats
La microchirurgie cordale des lésions bénignes s’avère être une chirurgie fonctionnelle efficace : elle améliore rapidement, dès le premier examen post-opératoire, la qualité vocale et le rendement phonatoire des patients opérés, et ce dans les deux groupes.
Nos observations vidéo-stroboscopiques postopératoires précoces plaident en faveur de caractéristiques visco-élastiques favorables de l’implant d’acide hyaluronique estérifié. Si ce dernier s’était avéré trop visqueux ou trop rigide, nous aurions observé une absence d’ondulation muqueuse ou une détérioration de celle-ci lors du premier contrôle postopératoire.
Mais une des originalités de notre travail est de réaliser un suivi clinique à long terme de l’évolution vocale et laryngée de nos patients. Celle-ci est analysée par une étude statistique corrélationnelle non paramétrique. Un comportement très différent est observé: le groupe de patients implantés continue d’améliorer 10 variables sur les 20 variables évaluées et quantifiées, alors que le groupe non-implanté n’améliore significativement qu’une seule variable. Autrement dit, le groupe implanté manifeste une évolution significative et favorable au fil du temps, bien au-delà de la période post-opératoire immédiate. Le groupe contrôle, quant à lui, ne témoigne d’aucune évolution des paramètres vocaux et laryngés quantifiés lors de ce suivi à long terme.
L’explication de cette évolution différente pourrait être une atteinte plus sévère du groupe implanté, et donc une amélioration plus lente des paramètres vocaux et laryngés. Cela pourrait expliquer partiellement l’évolution de G, R, S, I et des caractéristiques stroboscopiques droites qui étaient moins bonnes au sein du groupe implanté lors de l’examen pré-opératoire. Mais cette vision nous paraît insuffisante et réductrice : certaines variables étaient altérées de manière équivalente dans les deux groupes lors de l’examen préopératoire et n’évoluent favorablement qu’au sein du groupe implanté. Mais surtout, les deux groupes évoluent de la même manière lors du premier examen post-opératoire (analyse de variance des résultats post-opératoires immédiats, cf plus haut). Le groupe contrôle n’est certes pas « normalisé » après la microchirurgie et s’il ne s’agissait que d’une évolution retardée, elle devrait également s’observer dans le groupe contrôle.
On peut donc raisonnablement envisager une action favorable de l’acide hyaluronique estérifié sur le processus de cicatrisation intratissulaire : une lente amélioration de la souplesse de la couverture cordale se fait jour, grâce à une reconstitution au moins partielle d’une matrice extracellulaire par des fibroblastes dont le phénotype a été modifié par la présence d’un taux élevé d’acide hyaluronique au sein de la plaie microchirurgicale. Nous pourrions donc expliquer l’évolution particulière de notre groupe implanté par un véritable processus régénératif au sein de l’espace de Reinke. Ce processus ne peut être que lent, connaissant le caractère pauci-cellulaire de cette couche tissulaire, et donc n’est pas perceptible lors du premier contrôle post-opératoire : à ce moment, les deux groupes évoluent de manière identique.
Conclusions
L’originalité de notre travail réside dans l’utilisation d’un dérivé d’acide hyaluronique afin de moduler le processus de cicatrisation post-opératoire : c’est la première fois que ce type de technique est mis en oeuvre, les travaux précédemment publiés par d’autres auteurs ne portant que sur des études in vitro ou sur modèles animaux. Notre travail constitue dès lors un premier pas vers une microchirurgie cordale non pas seulement fonctionnelle, mais aussi régénérative. En effet, nous nous sommes appuyés sur l’influence bénéfique que peut exercer la composition de la matrice extracellulaire sur le fonctionnement cellulaire cordal.
Les résultats obtenus sont très intéressants puisqu’ils montrent une amélioration post-opératoire, non seulement précoce mais aussi retardée, chez des patients implantés dont la souplesse cordale était, en phase pré-opératoire, sévèrement altérée. L’amélioration continue observée, au fil d’une longue période de temps, chez les seuls patients implantés, est à nos yeux le résultat le plus surprenant et le plus enthousiasmant. Cette observation constitue un argument important en faveur d’un processus de cicatrisation régénératif dans l’espace de Reinke traité par notre technique originale d’implantation d’acide hyaluronique estérifié.
Notre travail nous a permis d’appréhender la complexité de la structure et de la physiologie tissulaire cordale. Il soulève aussi de nombreuses questions qui dans l’avenir, doivent faire l’objet de projets de recherches fondamentales : quels sont les mécanismes de l’homéostasie de la composition de la matrice extracellulaire du tissu cordal sain ? quelles sont les dérégulations à l’origine du développement des pathologies cordales bénignes ? quelle est l’influence des contraintes mécaniques sur la composition matricielle cordale ? quelle est l’influence du bagage génétique sur le développement des lésions bénignes ? quels sont les processus de cicatrisation du tissu cordal humain ?
De la même manière que par le passé, ce sont les connaissances approfondies de la structure laminaire cordale qui ont modifié le geste microchirurgical, ce sont les réponses à ces questions qui permetteront certainement à la microchirurgie cordale d’évoluer vers une chirurgie de plus en plus régénérative.
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